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LE SYSTEME NERVEUX VEGETATIF

Il est aussi dit autonome car il échappe à la volonté. Il a pour but de protéger l’individu du monde extérieur, de reconstituer des réserves et adapter la vascularisation à l’effort. Il comprend le système sympathique et parasympathique.
Ces deux systèmes vont permettre à l’organisme de s’adapter à l’environnement et de se défendre.

A. LE SYSTEME SYMPATHIQUE :ADRENERGIQUE

1) Centres du système nerveux sympathique

Il se trouve au niveau de la substance grise médullaire (corne latérale de la moelle épinière

2) Ganglions sympathiques et fibres motrices et sensitives

Les ganglions forment une chaîne de chaque coté des corps vertébraux. Il y en a un par vertèbre, sauf au niveau cervical ou il y a trois ganglions (un cervical supérieur, un inférieur et un moyen).

A partir des ganglions, l’influx nerveux peut suivre trois voix :

-soit il va monter vers la vertèbre au dessus ou descendre vers la vertèbre au dessous pour aller vers un autre ganglion au dessus ou en dessous.
-soit il rejoint l’organe à innerver.
-soit il retourne vers la moelle épinière par le rameau communicant gris.
Les neurones dans le système nerveux sympathique se réunissent en plexus :
Le plexus cardiaque, solaire, mésentérique (abdominale), hypogastrique, iliaque.

3) La médullosurrénale

C’est une glande située au dessus des reins. Elle reçoit l’innervation d’un neurone sympathique. Elle secrète une substance, la noradrénaline qui a des effets sur les mêmes récepteurs que le système nerveux sympathique (il renforce ses effets).

4) Les médiateurs chimiques

Il y en a deux dans le système sympathique :

-entre le premier et le second neurone il y a l’acétylcholine sécrétée par le premier neurone pour permettre l’influx nerveux entre les deux.
-entre le deuxième neurone et l’organe, il y a la noradrénaline d’où le non système adrénergique. (Médiateur le plus important).

B. LE SYSTEME PARASYMPATHIQUE :CHOLINERGIQUE

1) Les centres du système nerveux parasympathique

Ils sont au nombre de deux :

- L’un est situé au niveau du bulbe
-L’autre est situé au niveau de la moelle sacrée.

2) Les neurones

Il n’y a qu’un neurone dans le système nerveux parasympathique. La jonction avec le second neurone se fait dans l’organe à innerver.

3) Le médiateur chimique

Il n’y a qu’un médiateur chimique dans le système nerveux parasympathique : c’est l’acétylcholine d’où le nom du système cholinergique.

C. LES EFFETS DU SYSTEME NERVEUX SYMPATHIQUE ET PARASYMPATHIQUE

Organes innervés

Sympathique
Parasympathique
Cœur

Vaisseaux sanguins

Iris

Estomac, intestins

Sphincters ano-vesicaux

Glandes salivaires

Glandes sudoripares

Médiateur =

Augmentation de la fréquence cardiaque

Vasoconstriction avec augmentation de la TA

Dilatation de la pupille (meilleure vision)

Diminution des mouvements intestinaux et contraction de l’estomac

Contraction

Salive épaisse
Sécrétion (production de sueur)

ADRENALINE
Diminution de la fréquence cardiaque

Vasodilatation avec diminution de la TA

Contraction

Augmentation des mouvements et contraction, augmente la digestion

Relâchement

Salive diluée

ACETHYLCHOLINE
Le système nerveux sympathique est un système qui prépare l’organisme a l’action = système dit catabolique (= détruit les réserves de l’organisme et consomme de l’énergie).

Le système nerveux parasympathique permet la mise en réserve et freine (économie d’énergie). = système anabolique.

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II. LE CERVEAU

A. DESCRIPTION

1) Face externe

Le cerveau est de consistance molle et de couleur grisâtre.
Il comporte deux hémisphères, un gauche et un droit qui sont séparés à l’intérieur par la faux du cerveau, mais aussi de nombreuses scissures, sillons et circonvolutions.

Les scissures du cerveau à l’extérieur sont nombreuses et déterminent des lobes : il y en a six qui correspondent au lobe :
Ø frontal
Ø pariétal
Ø pariétal
Ø occipital
Ø insula
Ø Cors calleux

Ces lobes sont visibles de l’extérieur.
A l’extérieur du cerveau, on remarque également des sillons qui déterminent les circonvolutions.

2) La coupe (extérieur vers intérieur)

a) Cortex cérébral ou écorce cérébrale ou né encéphale.

C’est une zone de substance grise d’environ 2.5 mm d’épaisseur.
C’est le lieu de la pensée qui n’existe que chez les êtres humains.
C’est la zone du cerveau la plus évoluée.

b) Rhinencéphale ou système limbique

C’est la forme primitive du cerveau : centre de l’olfaction.
Chez l’être humain ce système régule les comportements émotifs liés à la satisfaction d’instincts (centre de l’émotion, agressivité et pulsion). Ce système comprend le bulbe olfactif et les bandelettes olfactives.

c) Les noyaux gris centraux.

Il y en a plusieurs :

- les noyaux striés qui sont au nombre de trois :

*le noyau coudé enroulé comme un fer a cheval autour du thalamus
*le noyau amygdalien
*le noyau lenticulaire

- le thalamus (couches optiques) :c’est le plus gros des noyaux gris. C’est un relais des voies de la sensibilité consciente et le centre réflexe émotionnel.

- l’hypothalamus : situé autour du troisième ventricule, relié à l’hypophyse par la tige pituitaire. C’est le centre de la vie végétative.

d) Le corps calleux

C’est une lame épaisse de substance blanche qui unit les deux hémisphères.

e) Le trigone

Il est situé au dessus du corps calleux. Il a le rôle de l’olfaction et la mémorisation.

f) Les ventricules et les plexus choroïdes

Situées au centre du cerveau, ce sont des cavités au nombre de trois. C’est le lieu de filtration du LCR.

3) La vascularisation

a) Le réseau artériel

Elle s’effectue par les artères carotides internes et les artères vertébrales. Elles se réunissent, s’anastomosent pour former le polygone de Willis qui vascularise le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral.

b) Le réseau veineux

Il n’y a pas dans le cerveau de vaisseaux lymphatiques : l’équivalent étant le LCR
L’ensemble du sang est collecté et repart par les veines jugulaires.

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II. LE CERVELET

A. DESCRIPTION

Il est situé derrière le tronc cérébral à l’arrière du crâne.

Il est composé :
-de deux lobes latéraux
-un lobe médian (= le vermis)
-de deux expansions en bas : les amygdales
-d’une expansion en avant : le floculus

B. PHYSIOLOGIE

Le cervelet a trois fonctions :

=> Régulation de l’équilibre : fonction archéo cérébelleuse.
=> Régulation du tonus musculaire : fonction paléo cérébelleuse.
=> Régulation de la motricité : fonction néo cérébelleuse ; c’est la coordination des mouvements (harmonie).

Le cervelet freine le mouvement. Chaque moitié du cervelet contrôle la moitié du corps correspondante.

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II. LES CENTRES NERVEUX = LE TRONC CEREBRAL

A. DESCRIPTION

Le tronc cérébral se situe a la base du crâne au dessus du trou occipital. Il contient les noyaux des nerfs crâniens.

Il est composé de trois parties :

Ø deux pédoncules : c’est une substance blanche qui attache le tronc cérébral a l’encéphale.

Ø la protubérance annulaire: c’est la partie moyenne du tronc cérébrale

Ø le bulbe rachidien qui possède en arrière quatre expansions que l’on appelle les tubercules quadri jumeaux. Il est séparé du quatrième ventricule par une paroi mince.

B. PHYSIOLOGIE

Le tronc cérébral est une voie de passage de toutes le fibres nerveuses. Il est le point de départ des nerfs crâniens.

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II. LES CENTRES NERVEUX

A. ANATOMIE

1) La moelle épinière

C’est un cordon de 1 cm de diamètre sur 40 à 45 cm de long. Elle se termine par le filum terminal (prolongement fibreux de la pie mère qui descend jusqu’au coccyx). Elle est formée de cellules nerveuses qui constituent la substance grise et de fibres myélinisées qui forment la substance blanche.
2) Les racines

La moelle épinière est composée de racines antérieures et de racines postérieures. Les racines postérieures de la moelle épinières possèdent un ganglion.
A chaque vertèbre il y a une racine.
Les deux racines postérieures et antérieures s’unissent pour former un nerf rachidien.

1) Les nerfs

a) Généralités

Ce sont des troncs blanchâtres qui font suite aux racines. Certains sont myélinisés, d’autres non. Certains sont moteurs, d’autres sensitifs.

- Les nerfs moteurs : ils proviennent des racines antérieurs de la moelle épinière (racine enflée).
- Les nerfs sensitifs : ils proviennent des racines postérieures (racine effilée).

Les nerfs moteurs envoient l’influx de la moelle épinière vers les organes membres.
Les nerfs sensitifs conduit l’influx des organes membres vers la moelle épinière.

b) Les nerfs rachidiens

Au total, il y a 31 paires de nerfs rachidiens qui se décomposent en :

- 8 paires cervicales
- 12 dorsales
- 5 lombaires
- 5 sacrées
- 1 coccygienne

Les nerfs rachidiens quittent la moelle épinière par les trous de conjugaison (situés sur le coté de la colonne vertébrale). Après la sortie de la racine, les nerfs rachidiens se divisent en deux branches :
- une postérieure qui innerve la partie postérieure du corps.
- une antérieure qui innerve la partie antérieure du corps.

Ils innervent l’ensemble du corps.

c) Les plexus

Ils sont au nombre de 6 :
- cervicale
- brachiale : il a une importance majeure puisqu’il assure l’innervation sensitivomotrice du membre supérieur,
- lombaire : il assure l’innervation sensitivomotrice du membre inférieur
- sacrée
- honteux
- sacro coccygien

B. PHYSIOLOGIE

1) La voie réflexe

L’influx nerveux, a partir d’un stimulus emprunte les voix de la sensibilité (nerfs sensitif), passe par un ganglion rachidien, la racine postérieur puis la corne postérieur de la moelle épinière où il y a un relais par un neurone d’association qui emmène l’influx nerveux dans la corne antérieur de la moelle épinière, la racine antérieur, le nerf moteur et les muscles.

Cette voie sert a court circuiter le cerveau en cas de stimulus intense nécessitant un réflexe très rapide (sert a protéger l’organisme).

2) Les voies de conduction

a) Ascendantes ou somesthésies (sensitives)

Il existe différentes voies qui conduisent la sensibilité.
Les somesthésies vont permettre de faire remonter l’influx nerveux au cerveau. Elles sont sensitives. Elles représentent l’ensemble de la sensibilité corporelle.
La sensibilité de la droite du corps est perçue par la gauche du cerveau et inversement, donc les voies se croisent.

ð Extéroceptives commandées par le système spinothalamique.

Elles prennent naissance à l’extérieur du corps (périphérie).

Il y a trois sensibilités extéroceptives :

Ø la sensibilité épi critique : sensibilité fine, qui donne la précision, le détail. Elle est essentiellement trouvée dans la pulpe des doigts. Elle se fait à l’aide de deux corpuscules :

* corpuscule de Meissner sous l’épiderme
* corpuscule de Pacini qui est dans le derme

Ø la sensibilité thermique : elle se fait par deux corpuscules :

* corpuscule de Crausse pour le froid
* corpuscule de Ruffini pour le chaud

Exemple : Description du trajet suivi par l’influx nerveux, déclenché par une sécrétion d’histamine dans le membre inférieur :

Histamine = douleur dans l’orteil droit par exemple, nerf sensitif, ganglion rachidien, corne postérieure de la moelle épinière, système spino thalamique, tronc cérébral, thalamus, cortex.

ð Intéroceptives commandée par le système lemniscale.

Elles renseignent notre corps sur ses organes internes, en particuliers les muscles, les tendons, les articulations et les organes profonds (les viscères, le cœur, la vessie…)
Elle permet d’apprécier le schéma corporel et la position du corps dans l’espace.

Exemple : Description du trajet suivi par l’influx nerveux indiquant la pression du corps sur le pied.
Pression du pied, nerf sensitif, ganglion rachidien, corne postérieure de la moelle épinière, système lemniscale, tronc cérébral, thalamus, cortex.

ð La douleur (combinaison des deux systèmes)

Dans la sensibilité profonde, il y a aussi la sensibilité de la douleur, et la douleur de la réplétion (quand un organe se remplit).
La douleur se projette au niveau du cerveau. Au niveau du cerveau, il y a des substances qui peuvent en partie l’arrêter : ce sont des endomorphines ; elles vont diminuer ou arrêter la douleur quand elles sont sécrétées (différence de sécrétion selon les individus).
Physiologiquement, la douleur n’est pas perçue de la même façon pour chaque individu.
Certains organes profonds n’ont pas de terminaisons nerveuses, donc la douleur va être ressenti par excitation des tissus avoisinants.
La sensibilité a des limites dans le temps (au bout d’un certain temps, les récepteurs se fatiguent et n’envoient plus l’info), et dans l’intensité.

b) Descendantes ou motrices

Ce sont des commandes que le cerveau envoie au corps par trois fonctions :
- le contrôle du tonus musculaire
- fonction statique et d’équilibration
- motricité volontaire : mise en mouvement du corps a la commande du cerveau

Comme la sensibilité les voies descendantes se croisent.

Exemple : Décrire le trajet suivi par les voies motrices depuis le cortex jusqu'à un muscle de la main
Cortex, thalamus, tronc cérébral, corne antérieure, puis voie motrice jusqu’au muscle.

FONCTION COMMANDE ET REGULATION :LE SYSTEME NERVEUX 1

Le système nerveux reçoit les informations, les analyse et il permet a l’organisme de s’adapter a l’environnement. Il est indispensable car irremplaçable.

I. LES CELLULES DU SYSTEME NERVEUX

A. ANATOMIE

1) Le neurone

a. Généralités

Le neurone est la cellule nerveuse : élément fondamental du système nerveux qui prédomine dans la substance grise. Les aspects morphologiques des cellules sont très variés, elles ont soit un pôle soit plusieurs. Elles sont incapables de se diviser ce qui a pour conséquence qu'il n'y a pas de tumeur du SN lui même.
Une fois détruites, elles ne peuvent pas se reconstituer : le capital naissance ne fait que diminuer tout au long de la vie. Ce qui va augmenter au cours de la vie , ce sont les connexions entres les neurones.

b. Le corps cellulaire du neurone

Il est formé d'un cytoplasme et d'un noyau. Le cytoplasme renferme les organites communs à toutes les cellules (mitochondrie, appareil de golgi, vacuole). En plus, il y a les corps de Nissl qui est un corps spécifique à la cellule nerveuse.
Il est aussi composé de neurofibrilles qui secrètent les médiateurs chimiques. Le noyau n'a pas d'activité.

c. Les prolongements

Ils sont de 2 types :

- Axone : prolongement le plus long de la cellule, il part du corps cellulaire en forme de cône et puis s'effile (se rétréci). Plus il est gros, plus l'influx nerveux passe rapidement. Sa longueur est variable, certains axones pouvant atteindre 1 mètre.

Il existe 2 types d'axones :

* axone myélinisé : recouvert de myéline qui est phospholipide. Ils conduisent l'influx nerveux plus vite que les non myélinisés.
* axone non myélinisé : de couleur grise.

- Les dendrites : prolongement beaucoup plus court et nombreux que les axones. Ils sont plus fins et se terminent par de nombreuses ramifications.

d. Les synapses (= liaison)

C'est une liaison qui permet le transfert d'un neurone à un autre, ou d'un neurone à une cellule effectrice.
C'est l'articulation entre 2 neurones par l'intermédiaire de terminaisons (axone ou dendrite). Dans la synapse, on trouve au bout du neurone un bouton synaptique qui est un renflement qui contient les médiateurs chimiques. Il y a une fente appelée fente synaptique qui sépare les membranes pré synaptique et post synaptique, c'est un espace rempli de liquide interstitiel.

2. Les cellules gliales

Ces cellules forment un tissu appelé névroglie qui est le tissu de soutien du SN. Il est capable de se diviser donc il peut cicatriser en cas de destructions et il peut s'y former des tumeurs. Il contient de nombreux vaisseaux, sélectionne les nutriments pour les neurones (principalement le glucose) et les protèges des substances toxiques. (Soutient, Protège et Nourrit)

B. PHYSIOLOGIE

1. Excitation du neurone

Le point de départ de l'excitation d'un neurone est un stimulus (chimique, thermique, électrique, mécanique).
Ex : - chimique : sécrétion histamine, cellules détruites... Produits élaborés par le corps.
- thermique : les corpuscules de la peau.
- électrique : extérieur au corps : électricité
- mécanique : pression (peau ou interne)
Le stimulus va déclencher la dépolarisation de la fibre qui va être la conduction de l'influx nerveux. Ces stimuli doivent répondre à la loi du tout ou rien pour dépolariser la fibre : il faut une intensité pour la déclencher (si pas atteinte ou au dessus = rien).

2. Inhibition du neurone

Inverse de l'excitation et de la transmission de l'influx nerveux. C'est inhérent à certains neurones qui sont inhibiteurs et arrêtent le passage de l'influx.

3. Transmission synaptique

L’influx nerveux provenant d'un neurone agit en fait indirectement sur le neurone suivant. En effet, l'arrivée de l'influx au niveau de la synapse provoque la libération dans la fente synaptique de la substance stockée dans les vésicules du bouton synaptique. Cette substance chimique est appelée neurotransmetteur. Il est libéré selon le mécanisme suivant: l'arrivé de l'influx entraîne l'ouverture de canaux de calcium au niveau de la membrane pré synaptique. Les ions calciums provoquent la libération des vésicules contenant le neurotransmetteur dans la fente synaptique. Les neurotransmetteurs se lient alors à des récepteurs spécifiques de la membrane plasmique post synaptique. Etant donné que les neurotransmetteurs sont mis en réserve coté pré synaptique et que les sites récepteurs sont du coté post synaptique, la transmission de l'info a travers la fente ne peut se faire que dans un seul sens. Donc l'influx nerveux ne peut cheminer que dans le sens du neurone pré synaptique vers le neurone post synaptique.
Le neurotransmetteur utilisé est soit réabsorbé, soit détruit par des enzymes

4. Fatigue synaptique :

La synapse se fatigue, ce qui est nécessaire pour le système nerveux ; c'est ce qui permet d'arrêter les activités rythmiques.

5. Mémoire synaptique

Plus le nombre d'influx qui passe dans les synapses est important plus son passage est facilité.

6. Influences extérieures

Certains produits sont existants et favorisent le passage de l'influx nerveux : café, toxine tétanique, état d'alcalose.
Il y a des produits freinateurs de l'influx nerveux : les anesthésiques, hypnotiques, état d'acidose.

Le syndrome de guillain barré
SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

I Définition

Polyradiculoneuropathie inflammatoire aiguë primitive avec démyélinisation segmentaire multifocale d’origine auto-immune et de diagnostique clinique.

C'est-à-dire : il s’agit de troubles neurologiques qui atteignent aussi bien la racine que l’extrémité des membres et qui s’étendent aux muscles du tronc et aux nerfs crâniens.

Cette pathologie peut affecter tous types d’individus.

L’individu sur une durée moyenne de 12 jours se voit se paralyser de plus en plus. Cette pathologie touche habituellement les quatre membres et elle peut atteindre les fonctions respiratoires jusqu'à la mort dans 5 à 10% des cas.

Le patient se voit paralysé quelques jours à quelques semaines avec parfois une ventilation assistée puis il va récupérer complètement ou avec des séquelles et d’une façon plus ou moins rapide (1 mois à 1 an voir plus).

Cette pathologie se divise en trois phases : extension, plateau et récupération.

II Les premiers soins

Quand le patient arrive aux urgences selon l’état du patient, notamment sur le plan respiratoire le patient sera conduit en réanimation pour être intubé et ventilé.

Cette pathologie qui est assez méconnue et souvent mal pris en charge.

Différent examen vont être fait à la recherche du diagnostic.

-l’examen clinique montre un déficit progressif et symétrique des membres.

-la ponction lombaire : LCR montre une hyperprotéinorachie>0.45g/l pouvant aller jusqu’à 10g/l

1) En réanimation (service spécialisé à Garches) phase d’extension et de plateau

-Une fois le diagnostic posée un traitement est mis en place : 3 à 5 échanges plasmatiques (si il est réaliser assez tôt on stop la phase d’extension et la récupération est plus rapide) ou de l’Immunoglobulines intraveineuse pendant 5 jours. (Surveillance des effets secondaires du traitement : choc anaphylactique, céphalée, prurit…)

-Surveillance des troubles respiratoires : saturation, gaz du sang, radio des poumons, ventilation (surveiller les paramètres de l’appareil), soins sur trachéotomie

-Surveillance des troubles cardiovasculaire : tension artérielle, ECG pour surveiller les troubles du rythme cardiaque.

-Surveillance des troubles digestifs : troubles de la déglutition. Sonde nasogastrique ou gastrostomie.

-Les patients vont en service de rééducation à l’arrêt de la ventilation. Si l’arrêt est impossible un autre devenir serra envisager et le pronostic est mauvais. Certains patients auront besoin d’une ventilation la nuit au début.

2) En rééducation (phase de plateau et de récupération)

Préparer la chambre en fonction du dossier d’admission.

A l’entrée faire le recueil de données et réarranger la chambre si besoin

-Respiration : si ventilation vérifier l’appareil (les paramètres sont réglés par des médecins) et noter la durée de la ventilation, la saturation avant le début de la ventilation et à son arrêt.

Si trachéotomie mettre le matériel dans la chambre et effectuer les soins

Surveiller la saturation, et gaz du sang sur prescription médicale.

Boire et manger : il y a souvent des problèmes de déglutition (examen : nasofibro de déglutition) si sonde nasogastrique vérifier le positionnement par radio à chaque changement, puis par la suite à l’aide d’une seringue pleine d’air et d’un stetoscope.les poches pour l’alimentation entérale sont prescrite par le médecin ainsi que l’apport hydrique. Entre chaque poche d’alimentation nettoyer la sonde avec au minimum 50ml d’eau. Si celle-ci est bouchée utiliser de l’eau tiède ou du coca cola. Vérifier les fixations de la sonde (sparadrap propre, absence d’escarre). Nettoyer le nez avec du sérum physiologique au moins deux fois par jour. Faire des soins de bouche au moins deux fois par jour. Le patient doit être en position demi-assise le temps de passage de l’alimentation. Vérifier que l’alimentation est bien toléré (nausées, vomissement, diarrhée).

Si sonde de gastrostomie : nettoyer quotidiennement la peau autour de la stomie. C’est un soin propre et non stérile. Souvent pansement protecteur afin d’éviter quelle soit arrachée. Surveiller et noter l’aspect de la peau autour de la stomie. Rincer la sonde après chaque poche.

Des tests de déglutition sont effectués par les médecins et les orthophonistes. Et au début on donne du sirop de menthe aux personnes trachéotomisées. Si elles avalent de travers on aura du vert dans les aspirations.

-Lutter contre les risques liés au décubitus

-Lutter contre les douleurs neuropathiques : EVA, rivotril, neurontin

-Accompagner le patient dans sa récupération. Travail en collaboration avec kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychologue.

-Ne pas négliger la famille qui traverse une période difficile.

3) Devenir

En fonction de la récupération.

Fiche technique pose de SAD
Fiche technique pour la pose de SAD

-Préparer le matériel

-Expliquer le soin au patient

-Mettre la présence

-Se laver les mains

-Installer le patient

-Mettre les gants non stériles

-Faire la toilette intime

-Mettre le champs stérile troué

-Ouvrir le système clos et se servir de l’emballage en champs stérile

-Préparer la seringue avec l’EPPI pour gonfler le ballonnet

-Sur l’emballage stérile, déposer la sonde, les compresses, mettre le lubrifiant sur les compresses, ouvrir la 2ème seringue

-Mettre les gants stériles

-Vérifier l’intégralité du ballonnet

-Raccorder la sonde au système clos

-Lubrifier la sonde

-Introduire la sonde dans la vessie

-Lorsque l’urine apparaît enfoncer la sonde de 2 cm environ

-Gonfler le ballonnet

-Tirer doucement jusqu'à résistance

-Fixer la sonde au niveau de la cuisse ou de l’abdomen

-Fixer en déclive la poche collectrice

-Retirer les gants

-Réinstaller le patient

-Ranger le matériel

-Se laver les mains

-Retirer la présence

-Noter le soin

Vessie neurogene
I Définition

Trouble fonctionnel de la vessie qui provient d’une lésion du système nerveux.

Il existe deux types de vessie neurogène :

--hypertonique ou spasmodique : émission automatique réflexe et incontrôlé de l’urine.

--vessie hypotonique ou flasque : sensation de plénitude de la vessie, distension de la vessie par accumulation d’urine.

II Causes

Tumeur ou lésion de la moelle épinière

Maladie neurologique (SEP, AVC, maladie de parkinson)

Anomalies congénitales

Infections ou maladies chroniques (diabète)

III Explorations

1) Recueil de données

2) Examen clinique par le médecin

Palpation abdominale à la recherche d’un globe

Chez l’homme : touché rectal par rapport à la prostate

Chez la femme : touché vaginal à la recherche d’un prolapsus (boulle au niveau du vagin)

3) Le catalogue mictionnel

Il s’agit d’un tableau avec les horaires de miction, le volume de chaque miction, le résidu post mictionnel…

Pour le résidu post mictionnel on utilise le « bladder scan ». C’est un appareil transportable qui comme une écographie permet e visualiser la vessie et de mesurer la quantité d’urine qui reste dans celle-ci. En fonction du résultat et de la prescription médicale un sondage évacuateur est prescrit.

Si le patient le peut il tient lui-même son catalogue mictionnel et il nous appelle après chaque miction pour le « bladder » (si l’examen est prescrit ; faire l’examen dans les 15 min suivant la miction).

IV les examens

1) ECBU

2) Echographie vésico-rénal

Cet examen se fait vessie pleine

3) Urographie intraveineuse (UIV)

C’est une radiographie de l’arbre urinaire

Cet examen est facultatif

4) Bilan urodynamique (BUD)

Cet examen permet de savoir si la cause est urologique ou neurologique et donc de guider le traitement.

Il comprend trois phases :

n débimétrie : renseigne sur la sensibilité, le tonus du detrusor, la présence ou non de la contraction detrusorienne, la capacité vésicale

n cystomanométrie : étude des pressions intravésicales

n sphinctérométrie : mesure les pressions urétrales

C’est l’infirmière qui fait les gestes techniques et c’est le médecin qui interprète les résultats de l’ordinateur. Puis il fait un compte rendu avec la conduite à tenir.

Pour l’examen le patient doit avoir la vessie pleine. On l’installe sur une chaise percée pour une miction (normalement on urine d’un seul jet)

Ensuite installation du patient en position gynécologique. Mise en place d’une sonde urinaire à double courant. Remplissage de la vessie avec du sérum physiologique.

Demander au patient d’uriner sur la table et retirer progressivement la sonde.

Après l’examen surveiller la température et effectuer un ECBU de contrôle une semaine après

5) Surveillance de la fonction rénale

Bilan sanguin :azote uréique, clairance à la créatinine, créatinine

V Les traitements

1) Les médicaments

Ils agissent sur le muscle vésical (detrusor)

n les relaxateurs du muscle Ditropan

n les activateurs du muscle Mytelase

n les relaxateurs des sphincters Xatral

n les activateurs des sphincters Gutron

Pour évaluer l’efficacité du traitement tenir un catalogue mictionnel et effectuer des « bladder » (résidu post mictionnel RPM)

2) Les sondages

Le but est de palier à l’impossibilité par le patient de vider complètement sa vessie
Plusieurs types de drainage : sondes à demeure utilisées en dernier recours risque infectieux important, hétéro sondage, auto sondage.

3) La chirurgie

Urostomie : abouchement des uretères de la vessie à la peau. Utiliser parfois pour le confort du patient et/ou quand les infections urinaires se succèdent.

Sphincter artificiel

Problèmes d’urologie :

Levée d’un obstacle tel que la prostate

Repositionnement de la vessie (intervention courante chez la femme)

V Complications

La distension peut entraîner des lésions musculaires vésicales, des infections, des infections rénales

L’accumulation d’urines et ou les sondages fréquents sans respecter une hygiène correct peuvent entraîner un risque infectieux

L’accumulation d’urine + les infections urinaires + l’immobilité = risque d’urolithiase (calcul)

Une insuffisance rénale peut conduire à la mort

VI Rééducation

But : prévention de la distension de la vessie

Evacuation régulière et complète de la vessie

Prévention de l’infection et de l’urolithiase

Maintien d’une capacité vésicale adéquate

1) Essayer de rétablir un réflexe spontané et efficace

Faire boire au patient une quantité précise de liquide (entre 1l et 2l) dans un espace temps donné (entre 8h et 18h)

Instaurer des heures de mise au WC

Sur les toilettes le patient essaye d’uriner en se tapotant la vessie, l’abdomen, en faisant couler de l’eau, en toussant, étirement de la marge anale, grattage de la face interne des cuisses, méthode de vasalva ou poussée abdominale (contraction prolongée des abdos et du diaphragme. Elle se fait en inspiration et ventre creux), la manœuvre de crédé (pression manuelle sus pubienne avec les bouts du doigt et la paume de la main. La pression s’exerce de haut en bas jusqu’à écoulement des urines)...

Après miction l’IDE effectue un RPM et en fonction du résultat sondage

Enseigner au patient à reconnaître les signes de plénitude : vessie distendue à la palpation, transpiration, pieds et mains froides, anxiété, douleur dans le bas ventre,…

2) Hétéro-sondage

Se fait sur prescription médicale sur laquelle le nombre de sondages par jours et les horaires sont précisés.

Il s’agit d’un soin stérile.

Prévenir le patient. Il s’agit d’un soin intime souvent mal vécue. Dédramatiser la situation et si possible apprendre le soin au patient pour que celui-ci puisse l’effectuer seul. Il n’y a pas besoin d’être à plusieurs dans la chambre. Si étudiant présent dans le service, informer le patient et s’assurer de son consentement pour que l’étudiant puisse voir et participer aux soins.

Installer le patient en position allongé sur le dos jambes écartés pour les femmes (si spasticité ou corpulence importante il est possible de sondé sur le côté)

Faire une petite toilette à l’eau et au savon, puis réaliser une toilette à l’aide d’un antiseptique et des compresses stériles.

Utiliser la sonde selon le modèle (à lubrifier, auto lubrifié…) et mettre des gants stériles si besoin.

Introduire la sonde dans méat et recueillir les urines. Noter la quantité sur le catalogue mictionnel

Petit astuce chez la femme : mettre une compresse stérile à l’entrer du vagin

Si la sonde va dans le vagin la laisser en place et utiliser une autre sonde. A la fin du soin retirer les deux sondes

A chaque sondage la quantité d’urine recueillie doit être entre 300 et 400 ml. Si c’est inférieur il faut soit espacé les sondages soit inciter le patient à boire d’avantage. Si c’est supérieur il y a un risque infectieux, il faut augmenter le nombre de sondage ou mieux répartir les apports hydriques. Dans tous les cas tenir un catalogue mictionnel et informer le patient. La diurèse des 24 heures doit être au moins 1.5 litres.

3) Auto-sondage

Un patient est près à se sonder seul quand il a accepté le soin. On reconnaît ce patient quand il s’intéresse au soin, qu’il pose des questions, qu’il regarde le matériel utilisé. Il est prêt à apprendre. Lui proposer d’apprendre et lui expliquer l’utilité de savoir le faire seul : plus d’autonomie.

Vérifier ses connaissances en anatomie

Lui présenter le matériel et les différentes sondes (possibilité de faire venir les labos à l’hôpital)

Quand le patient réalise le soin lui-même ce n’est plus un soin stérile mais un soin propre.

Lui apprendre le lavage des mains (pour les patients à mobilité réduite on utilise le manugel)

Le patient choisit sa position au lit avec un collecteur d’urine adapter à la sonde, au fauteuil, sur les WC)

Lubrifier la sonde

Repérer le méat urinaire (au début la femme utilise un miroir) (attention : chez l’homme il est préférable de ne pas décalotter complètement le temps du sondage car risque d’œdème, la toilette doit être faite correctement)

Faire une petite toilette : sérum physiologique + compresses stériles (si mobilité réduite)

Introduire la sonde dans la vessie

Laisser l’urine s’évacuer puis retirer la sonde

Au début tenir un catalogue mictionnel

Les inconvénients de l’auto sondage : urétrorragies et sténose urétrales à long terme.

4) Les solutions chirurgicales

Lorsque l’éducation n’est pas possible recours à la chirurgie :

--endoprothèse urétrale=STENT : c’est un ressort permettant l’ouverture permanente des sphincters. L’urine s’écoule sans obstacle et de façon involontaire. Incontinence à vie qui entraînera une protection chez les femmes et un peniflot chez les hommes. Cette prothèse permet d’éviter les globes

--ureterostomie = Bricker : abouchement des uretères à la peau avec présence d’une poche. Education du patient aux soins d’urostomie. Après l’intervention c’est un soin qui se fait de façon stérile. Après cicatrisation il s’agit d’un soin propre. Le patient peut retirer sa poche pour prendre une douche. L’orifice peut être nettoyer à l’eau et au savon. Il existe différente forme de poche : en une partie ou en deux partie. Elles sont toutes vidange ables. Si poche en deux partie : changer la poche tous les jours et nettoyer l’orifice avec des compresses et du sérum physiologique. Le socle sera changer tous les 3 à 4 jours et nettoyage de la peau et de l’orifice à l’eau et au savon. Sécher en taponnant. Si système en une partie, le changer tous les jours. Ne pas attendre que la poche soit pleine pour vidanger, le faire régulièrement. Noter l’aspect la quantité et l’odeur des urines. Noter également si orifice irité.

5) Prévention des infections et de l’urolithiase

Inciter le patient à boire une quantité d’eau suffisante

Si risque d’urolithiase élevé un régime pauvre en calcium peut être prescrit

Préserver la mobilité du patient

6) La sonde à demeure

Beaucoup de patients arrivent en centre de rééducation avec une sonde à demeure (SAD). La SAD est une grande source d’infection nous allons donc la retirer dès que possible. Deux méthodes : soit on la retire très tôt le matin et on surveille la reprise des mictions dans la journée (la surveillance s’effectue avec le bladder scan toutes les trois quatre heure), soit on utilise la méthode du clampage.

Méthode du clampage : clamper la sonde, prévenir le patient et lui dire d’appeler quand envie d’uriner, dé clamper et noter la quantité d’urine recueillie)

Retrait de la sonde : petite toilette, dégonfler le ballonnet à l’aide d’une seringue, faire tourner la sonde sur elle-même pour la décoller, retirer en même temps sonde et collecteur, mettre l’extrémité de la sonde dans un pot stérile pour une mise en culture.

Si pour des raisons médicales la SAD est maintenue il faut la changer tous les 3 semaines s’il s’agit d’une sonde siliconée, et tous les 10 jours si elle est en latex. Noter la diurèse quotidiennement et vérifier que la sonde n’est pas bouchée.

SEP sclerose en plaques
LA SCLEROSE EN PLAQUES (SEP)

I Définition

Destruction de la gaine de myéline qui est remplacée par des plaques. Ces plaques interrompent la transmission des influx nerveux.

Différentes formes évolutives : par poussées plus ou moins sévères et plus ou moins reversibles. La progression est lente avec ou sans poussée.

II Causes

Hypothétiques

Poussées souvent liées à un choc émotif

III Les signes

1) Asthénie

2) Atteinte motrice

Paralysie : hémiplégie, paraplégie

Plus ou moins hypertonie spastique

3) Atteinte sensitive

Déformation de la perception sensitive, fourmillements.

Mauvaise perception de la position des membres entraînant une ataxie de la marche (marche ébrieuse).

4) Atteinte cerebelleuse

Trouble de la coordination des membres supérieurs.

Trouble de l’équilibre et du tonus musculaire.

Dysarthrie (voix modifiée)

5) Névrite optique rétro-bulbaire

Baisse de l’acuité visuelle

6) Atteinte du tronc cérébrale

Paralysie des nerfs oculaires moteurs

Atteintes motrices et sensitives de la face

7) Troubles sphinctériens et génitaux

Impériosités mictionnelles

Dysurie dû à des spasmes sphinctériens

Troubles génitaux sexuels : impuissance

Troubles de la défécation

8) Troubles psychiques

Dégradation des fonctions intellectuelles

Dépression

9) Manifestations paroxystiques

Crises d’épilepsie

IV Rôle IDE

1) Recueil de données.

Permet d’identifier les problèmes et d’établir des objectifs

Le but de la rééducation est de gagner en autonomie.

2) Amélioration de la mobilité physique

En collaboration avec les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes

Apprendre à effectuer des transferts

Apprendre à gérer ses efforts (instaurer des siestes)

Etirements musculaires pour lutter contre les contractures

Lutter contre les escarres. Apprendre à se mobiliser sur les bras si fauteuil

3) Prévention des chutes

Conseil : marche avec jambes écartées pour élargir la base d’appui

Appareillage

Aménagement de l’environnement (marches, tapis, animaux domestiques)

4) Rétablissement d’un contrôle adéquat des sphincters

a)vésical : -catalogue mictionnel avec planning des mictions

-BUD (selon les résultats ditropan pour une vessie au repos, xatral pour relaxer le sphincter)

-Auto sondage

- Urostomie (bricker)

b) anal : -constipation (régime, massage du ventre)

- Fécalome (exérèse sur prescription médicale)

- Incontinence (protection, bouchon anal, poche de colostomie)

5) Améliorer la sexualité

Orienter vers un sexologue si besoin

6) Amélioration des fonctions sensorielles et cognitives

Niveau visuel : consultation ophtalmologique

Niveau parole : dysarthrie entraînant une rééducation orthophoniste (ardoise, code)

7) Altération cognitive

Perte de mémoire, manque d’attention : faire des jeux style mots croisés afin de stimuler les fonctions supérieurs.

Attention aux risques de dépression

8) Utilisation de stratégies d’adaptations efficaces

Le rôle de l’infirmière est d’orientée le patient et sa famille vers les services appropriés de soutien (service sociaux, aide à domicile, ergothérapeutes)

9) Capacité d’effectuer les auto-soins

Adapter l’environnement du patient afin de faciliter son autonomie

Elévateur de siège, rampe de baignoire…

La chaleur augmente la fatigue et la spasticité, et elle diminue la force motrice.

Le froid intense augmente la spasticité

Préférence pour pièce climatisée.

Les interventions infirmières doivent tenir compte des problèmes sociaux et psychologiques qui découlent de la maladie.

V Traitement

1) Traitement des poussées

Solumedrol (glucocorticoïde) : régime hyposodé

Surveillance tension artérielle

Surveillance iono, glycémie

2) Traitement de fond

But : prévention de l’aggravation du handicap (kinésithérapie)

Traitement du déficit installé
Tentative de remyélisation.

Organes innervés	Sympathique	Parasympathique
Cœur Vaisseaux sanguins Iris Estomac, intestins Sphincters ano-vesicaux Glandes salivaires Glandes sudoripares Médiateur =	Augmentation de la fréquence cardiaque Vasoconstriction avec augmentation de la TA Dilatation de la pupille (meilleure vision) Diminution des mouvements intestinaux et contraction de l’estomac Contraction Salive épaisse Sécrétion (production de sueur) ADRENALINE	Diminution de la fréquence cardiaque Vasodilatation avec diminution de la TA Contraction Augmentation des mouvements et contraction, augmente la digestion Relâchement Salive diluée ACETHYLCHOLINE